FITUG e. V. 18. Etage Leutragraben 1 07743 Jena Antrag auf Mitgliedschaft ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im 'Foerderverein Informa- tionstechnik und Gesellschaft' (FITUG) e. V. Die Satzung erhalte ich zu meiner Kenntnisnahme zugeschickt/habe ich vom FITUG-Server geladen (nichtzutreffendes streichen). Die Mitgliedschaft gilt fuer ein Kalenderjahr und verlaengert sich automatisch um ein Jahr, wenn nicht mindestens 6 Wochen vor Jahresende gekuendigt wird. Angaben zur Person: ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Name:__________________________ Vorname:__________________________ Geburtsdatum:__________________ (optional) Familienstand:____________________ (optional) Strasse und Hausnummer:____________________________________________ PLZ:_________ Ort:________________________________________________ Telefon, privat:__________________, dienstlich:___________________ Fax:__________________ E-Mail:____________________________________ Eintrag auf der WWW-Seite von FITUG: ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ [ ] mit o. g. E-Mail-Adresse [ ] mit folgender URL: http://____________________________________ [ ] kein Eintrag Angaben zum Beruf: ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Beruf:____________________________________________________________ Taetigkeit / Position:_____________________________________________ Fachgebiete:______________________________________________________ Mitgliederbeitrag: ~~~~~~~~~~~~~~~~~~ [ ] ermaess. Beitrag (25 Euro/Kalenderjahr, (*) siehe unten) [ ] Vollverdiener (50 Euro/Kalenderjahr, natuerliche Personen) [ ] Foerderbeitrag (150 Euro/Kalenderjahr, juristische Personen) Ich bin damit einverstanden, dass meine persoenlichen Daten, insbe- sondere Geburtsdatum, Wohnort, Beruf und der Tag des Beitritts in einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert werden. Die Daten un- terliegen dem Datenschutz und werden nicht ohne schriftliche Ge- nehmigung an Dritte weitergegeben. Datum:_____________ Unterschrift:_________________________________ (bei Minderjaehrigen die des ges. Vertreters) (*) z. B. Schueler, Studenten, Behinderte, Wehrpflichtige, Arbeits- lose, Sozialhilfeempfaenger und sonstige Beguenstigte gegen Nach- weis. -------------------------------------------------------------------------- FITUG e. V. 18. Etage Leutragraben 1 07743 Jena Ermaechtigung zum Einzug von Beitragsforderungen durch Lastschrift ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Hiermit ermaechtige ich den FITUG-Kassierer widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen an den Foerderverein Informations- technik und Gesellschaft (FITU)G e. V., Muenchen, fuer Jahresbei- traege bei Faelligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos Nummer: ___________________, Bankleitzahl:_______________________ bei der _________________________________________________________ (Bankinstitut und Sitz der Bank) ab sofort durch Lastschrift einzuziehen. Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontofuehrenden Instituts keine Verpflichtung zur Ein- loesung. Teileinloesungen werden im Lastschriftverfahren nicht vor- genommen. Bei Nichteinloesung anfallende Kosten werden dem Mitglied berechnet. _________________________________________________________________ Name, Vorname _________________________________________________________________ Strasse, Wohnort ________________________________, _______________________________ Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers