FITUG e.V.

Förderverein Informationstechnik und Gesellschaft

FITUG e. V.
18. Etage
Leutragraben 1
07743 Jena

Antrag auf Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft im 'Förderverein Informationstechnik und Gesellschaft' (FITUG) e. V. Die Satzung erhalte ich zu meiner Kenntnisnahme zugeschickt/habe ich vom FITUG-Server geladen (nichtzutreffendes streichen). Die Mitgliedschaft gilt für ein Kalenderjahr und verlängert sich automatisch um ein Jahr, wenn nicht mindestens 6 Wochen vor Jahresende gekündigt wird.

Angaben zur Person:

Name: _____________________________ Vorname:_______________________

Geburtsdatum:__________________ (optional)

Familienstand:____________________ (optional)

Strasse und Hausnummer:____________________________________________

PLZ:_________ Ort:________________________________________________

Telefon, privat:__________________, dienstlich:___________________

Fax:__________________ E-Mail:____________________________________

Eintrag auf der WWW-Seite von FITUG:

[ ] mit o. g. E-Mail-Adresse
[ ] mit folgender URL: http://____________________________________
[ ] kein Eintrag

Angaben zum Beruf:

Beruf:____________________________________________________________

Tätigkeit / Position:_____________________________________________

Fachgebiete:______________________________________________________

Mitgliederbeitrag:

[ ] ermäss. Beitrag (25 Euro/Kalenderjahr, (*) siehe unten)

[ ] Vollverdiener (50 Euro/Kalenderjahr, natürliche Personen)

[ ] Förderbeitrag (150 Euro/Kalenderjahr, juristische Personen)

Ich bin damit einverstanden, daß meine persönlichen Daten, insbesondere Geburtsdatum, Wohnort, Beruf und der Tag des Beitritts in einer Datenverarbeitungsanlage gespeichert werden. Die Daten unterliegen dem Datenschutz und werden nicht ohne schriftliche Genehmigung an Dritte weitergegeben.

Datum:_____________ Unterschrift:_________________________________

(bei Minderjährigen die des ges. Vertreters)

(*) z. B. Schüler, Studenten, Behinderte, Wehrpflichtige, Arbeitslose, Sozialhilfeempfänger und sonstige Begünstigte gegen Nachweis.

FITUG e. V.
18. Etage
Leutragraben 1
07743 Jena

Ermächtigung zum Einzug von Beitragsforderungen durch Lastschrift

Hiermit ermächtige ich den FITUG-Kassierer widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen an den Förderverein Informationstechnik und Gesellschaft (FITU)G e. V., München, für Jahresbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Girokontos

Nummer: ___________________, Bankleitzahl:_______________________

bei der _________________________________________________________

(Bankinstitut und Sitz der Bank)

ab sofort durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine Verpflichtung zur Ein- lösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vor- genommen. Bei Nichteinlösung anfallende Kosten werden dem Mitglied berechnet.

_________________________________________________________________
Name, Vorname

_________________________________________________________________
Strasse, Wohnort

________________________________, _______________________________

Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers

[ ] ermäss. Beitrag	(25 Euro/Kalenderjahr, (*) siehe unten)
[ ] Vollverdiener	(50 Euro/Kalenderjahr, natürliche Personen)
[ ] Förderbeitrag	(150 Euro/Kalenderjahr, juristische Personen)

Datum:_____________	Unterschrift:_________________________________
	(bei Minderjährigen die des ges. Vertreters)

bei der	_________________________________________________________
	(Bankinstitut und Sitz der Bank)

________________________________,	_______________________________
Ort, Datum	Unterschrift des Kontoinhabers